M. L 50 ans, diabétique hypertendu sous trithérapie IEC/ thiazidique / Bbloquant
sous metformine 500 x 2 et novonorm. Le patient est noir.
il vient pour son renouvellement de traitement
Pas de surpoids tension limite à 14/8
Pas d'hypoglycémie rapportées
Bio : HBA1C à 8,7 >> Majoration de la metformine et association avec sitagliptine
Contrôle à 3 mois, courrier pour l'endocrino pour prise de rdv (car délai d'attente très long) pour discuter de la mise sous insulinothérapie, annulation éventuelle si la majoration des anti diabétiques oraux permets d'atteindre les objectifs d'hbA1c
Il existe également une microalbuminurie, pas d'insuffisance rénale (le patient est déjà sous IEC)
Inititation d'une insulinothérapie au cabinet de médecine générale :
http://fmc.hazebrouck.free.fr/Presentations/Seminaire_2008_10/Adaptation.pdf
INITIATION DE L ’INSULINE « BED TIME »
INSULINE DE TYPE NPH / ANALOGUES LENTS LANTUS LEVEMIR
Début par 0.2 à 0.3 U/Kg
à augmenter progressivement par pallier de 2U Pour obtenir une glycémie à jeun inférieure en moyenne à 1g20 en maintenant les ADO ++++
Objectifs glycémiques : à adapter à la situation +++
A Jeun et avant les repas: 0.70 à 1.20 g/l
Après repas : 1.20 à 1.80 g/l
vers 17h: 0,7 à 1,3 g/l
Ce sont avant tout des objectifs d’HbA1c+++ : à long terme
FRÉQUENCE ET HORAIRE DES AUTO-CONTRÔLES / PROPOSITIONS
Auto surveillance glycémiques à jeun quotidiennes, pour adapter les doses
d’insuline et avant le dîner 2 à 3 fois par semaine pour adapter les doses d’ADO, en particulier des sulfamides hypoglycémiants
Les glycémies post prandiales (2h après le début d’un repas) peuvent être intéressantes : si elles s’élèvent : débuter une rapide ou ultrarapide pour écréter les post-prandiales
LE SUIVI APRES MISE SOUS INSULINE
Prévoir un contact téléphonique à 48h, un rendez-vous à 7 jours et une nouvelle consultation dans un mois
Travailler avec des infirmières libérales avec l ’aide d ’un protocole
Prévoir une conduite à tenir en cas d'urgences
Contrôler l ’HbA1c trois mois plus tard +++
Le cas particulier du sujet âgé
Objectifs glycémiques et insulinothérapie : en dessous de 75 ans, sans handicap, les objectifs glycémiques doivent être identiques à ceux des plus jeunes ainsi que les indications thérapeutiques
Au-dessus de 75 ans, il existe des indications d’insulinothérapie impératives : Échec des hypoglycémiants oraux, Contre-indication aux hypoglycémiants oraux (clairance de la
créatinine ), Dénutrition protéino-énergétique (albuminémie < 30 g/l)
Hypoglycémies sous insuline dans le diabète de type 2
A contrôle glycémique comparable (HbA1c : 7- 8%), les hypoglycémies chez les diabétiques de type 2 traités par insuline seule ou associée aux hypoglycémiants oraux sont beaucoup plus rares que chez les diabétiques de type 1 et elles sont exceptionnellement graves.
Intérêt de l’insuline glargine (Lantus) et détémir (Lévémir) : moins d’hypoglycémie nocturne avec l’insuline glagrine versus NPH.
Règles d’adaptation des doses d’insuline dans le
schéma :
Analogue rapide, Analogue
rapide, Analogue rapide, Lantus.
- L’insuline rapide du matin
est responsable des glycémies de la matinée.
- L’insuline rapide du midi est
responsable des glycémies de l’après-midi.
- L’insuline rapide du soir
injectée avant le dîner est responsable des glycémies de la soirée.
- L’insuline Lantus injectée
avant le dîner ou au coucher assure un «débit de base » d’insuline toute la
journée et toute la nuit.
1- Commencer par régler
la Lantus : on règle sa dose en regardant les glycémies à distance des repas,
notamment le matin au réveil :
- Si il y a eu dans la nuit de
la veille un malaise hypoglycémique inexpliqué, ou si la glycémie du réveil a
été inférieure à 0.60 g/l, baisser de 2 unités la Lantus.
- Si la glycémie du matin au
réveil est trop élevé G > 1.80g/l plusieurs jours de suite (trois par
exemple), augmenter de 2 unités la Lantus.
2- Pour régler l’insuline
rapide du matin (injectée avant le petit-déjeuner) :
- Si il y a eu dans la matinée
de la veille un malaise hypoglycémique inexpliqué, ou si la glycémie avant le
déjeuner a été inférieure à 0.60 g/l, baisser l’insuline rapide du matin de 1/2
unité si la dose est inférieure à 5unités, de 1unité si la dose est comprise
entre 5 et 15 unités, de 2 unités si la dose est supérieure à 15 unités.
- Si la glycémie avant le
déjeuner a été supérieure à 1.80 g/l deux jours de suite, augmenter l’insuline
rapide du matin de 1/2 unité si la dose est inférieure à 5unités, de 1unité si
la dose est comprise entre 5 et 15 unités, de 2 unités si la dose est
supérieure à 15 unités.
3- Pour régler l’insuline
rapide du midi (injectée avant le déjeuner) :
- Si il y a eu dans
l’après-midi de la veille un malaise hypoglycémique inexpliquée, ou si la
glycémie avant le dîner a été inférieure à 0.60 g/l, baisser l’insuline rapide
du midi de 1/2 unité si la dose est inférieure à 5unités, de 1unité si la dose
est comprise entre 5 et 15 unités, de 2 unités si la dose est supérieure à 15
unités.
- Si la glycémie avant le dîner
a été supérieure à 1.80 g/l deux jours de suite, augmenter l’insuline rapide du
midi de 1/2 unité si la dose est inférieure à 5unités, de 1unité si la dose est
comprise entre 5 et 15 unités, de 2 unités si la dose est supérieure à 15
unités.
4- Pour régler l’insuline
rapide du soir (injectée avant le dîner) :
- Si il y a eu dans la soirée
la veille un malaise hypoglycémique inexpliquée, ou si la glycémie avant le
coucher a été inférieure à 1.30 g/l, baisser l’insuline rapide du soir de 1/2
unité si la dose est inférieure à 5unités, de 1unité si la dose est comprise
entre 5 et 15 unités, de 2 unités si la dose est supérieure à 15 unités.
-
Si la glycémie avant le coucher a été supérieure à 1.80 g/l deux jours de
suite, augmenter l’insuline rapide du soir de 1/2 unité si la dose est
inférieure à 5unités, de 1unité si la dose est comprise entre 5 et 15 unités,
de 2 unités si la dose est supérieure à 15 unités.
5- Si au moment de faire
l’injection d’insuline le matin,
ou le midi, ou le soir, la glycémie est supérieure à 1.80 g/l, on peut faire un
supplément, par rapport à ce qui est prévu, de 5% de la dose totale d’insuline
rapide de la journée en arrondissant au chiffre entier le plus proche.
6- Si on s’apprête à
avoir une activité physique inhabituelle, il faut diminuer la dose d’insuline rapide qui précède de 20%.
ATTENTION
: PERSONNALISER LES REGLES SI LES RESULTATS L’IMPOSENT
La
maladie est incurable (le dépistage a alors comme seul effet
d’apprendre plus tôt au malade qu’il va mourir. C’est le cas du cancer
du pancréas.).
